1病案摘要

患者男，66歲,因受涼后發(fā)熱、全身無(wú)力2天于2005年6月19入院。體溫372～385℃，有輕度咳嗽，無(wú)痰?；加懈哐獕?、冠心病、糖尿病。門(mén)診檢查wbc90×。109/l、n072、l028，初診為病毒性感冒，給予三九感冒膠囊2粒、抗病毒沖劑1包和頭孢他啶膠囊05g，均每日3次口服，體溫未降而入院診治。查體體溫385℃，呼吸16次/分，脈搏106次/分，血壓140/86mmhg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性口羅音。心率104次/分、律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未觸及。入院初診為上呼吸道感染，肺炎待排。予哌拉西林4g靜滴每日2次和頭孢曲松2g靜滴每日1次。6月20日患者體溫升至39.5℃，x線胸片示右下肺小斑片影，肺部聽(tīng)診右下有散在濕口羅音。對(duì)答不切題，解水樣糞便。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)wbc12.4×。109/l，n0.81,l0.11,血na+112.1mmol/l,cl-78mmol/l。大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。尿紅細(xì)胞滿(mǎn)視野,尿比重1.011。診斷為細(xì)菌性肺炎（病原菌以軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌等可能性大）。轉(zhuǎn)icu病房治療，給予阿奇霉素0.5g、頭孢曲松2g、均每日1次靜滴，體溫波動(dòng)于37.2～38.5℃。6月22日患者突然出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄、朦朧和抓空癥狀。復(fù)攝x線胸片示兩肺散在斑片影，ct掃描提示兩肺浸潤(rùn)性病變，并少量胸腔積液。診斷為軍團(tuán)菌肺炎。6月24日停用阿奇霉素和頭孢曲松，改用莫西沙星0.4g靜滴、每日1次和舒普深2g靜滴、每12小時(shí)1次，均用7天。6月28日血軍團(tuán)菌抗體（lp3）結(jié)果為1∶640，尿軍團(tuán)菌抗原（-），確診為軍團(tuán)菌肺炎。7月8日體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)、血鈉、糞尿常規(guī)等均在正常范圍。7月25日復(fù)查血軍團(tuán)菌抗體（lp3）為1∶160，x線胸片示病變吸收，病愈出院。

2討論

嗜肺軍團(tuán)菌肺炎是一種革蘭陰性短小桿菌引起以肺損害為主要表現(xiàn)并涉及全身多種器官受損的疾病。近年來(lái)，軍團(tuán)菌肺炎越來(lái)越多，臨床表現(xiàn)不典型,其肺外表現(xiàn)越來(lái)越明顯。軍團(tuán)菌病常見(jiàn)的肺外表現(xiàn)有胃腸、肝、腎和神經(jīng)系統(tǒng)異常，腹瀉、低鈉發(fā)生率高，糞便檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，肺外表現(xiàn)有時(shí)可先于肺炎或掩蓋呼吸道癥狀。本病例發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，解稀水樣糞便，病初呼吸道癥狀較輕微，胸部x線和ct掃描影像有助診斷。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，軍團(tuán)菌性非典型肺炎胸部x線片表現(xiàn)有多形性、多樣性特征，缺乏特異性，與臨床表現(xiàn)及預(yù)后往往不一致，肺部病灶吸收較一般肺炎緩慢，有時(shí)x線影像可顯示惡化〖2〗。軍團(tuán)菌肺炎是一種病死率高的疾病，故早期診斷、早期治療很重要，對(duì)懷疑為軍團(tuán)菌感染的患者不僅要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和全面體檢，還要做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)診斷，如早期發(fā)現(xiàn)的腹瀉、alt升高、低磷、低鈉血癥或精神癥狀等，對(duì)提示軍團(tuán)菌肺炎的診斷是有幫助的。對(duì)不能排除者應(yīng)及時(shí)用藥，控制病情、減少并發(fā)癥，有益于改善預(yù)后。目前人們的防范意識(shí)還不夠，一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)軍團(tuán)菌病的知識(shí)還不是很熟悉。因此，進(jìn)一步提高對(duì)軍團(tuán)菌病的認(rèn)識(shí)，并建立必要的應(yīng)急預(yù)案是非常重要的。