輔助性化療大大提高了ⅲ期結(jié)直腸癌的無(wú)病生存期（dfs）。輔助性治療出現(xiàn)以前，ⅲ期結(jié)直腸癌（crc）的3年無(wú)疾病生存率大約是44%~52%。5氟尿嘧啶（5-fu）單藥治療通過(guò)使用不同的5-fu方案使得ⅲ期結(jié)直腸癌病人的3年dfs提高到61%~67%。靜脈推注5-fu聯(lián)合亞葉酸（lv）的系列臨床研究奠定了5-fu作為標(biāo)準(zhǔn)性輔助化療的地位。研究結(jié)果確實(shí)對(duì)單藥治療方案提供了一些指導(dǎo)，如6個(gè)月療程和12個(gè)月療程的療效相同。36周療程的療效并不明顯優(yōu)于24周。小劑量lv和大劑量的效果一樣。隨后的研究顯示連續(xù)輸注5-fu的方案比推注5-fu耐受性更好，兩者的有效率和生存率相當(dāng)。對(duì)于ⅲ期的crc病人，口服卡培他濱比推注5-fu/lv的耐受性更好，其療效也相當(dāng)（3年dfs是64%對(duì)61%）。quasar臨床試驗(yàn)的結(jié)果提示ⅱ期病人進(jìn)行輔助5-fu治療是有益的，和非輔助治療相比，輔助治療降低了5年復(fù)發(fā)率（22%對(duì)26%），且提高了總的生存率（80%對(duì)77%）聯(lián)合治療在輔助性化療中5-fu/lv經(jīng)常聯(lián)合伊立替康和奧沙利鉑?？傮w上5-fu聯(lián)合伊立替康的方案還沒(méi)有取得令人鼓舞的結(jié)果。靜脈推注5-fu/lv和伊立替康的聯(lián)合治療方案與顯著毒性作用相關(guān)。納入1264例病人的calgbc89803臨床試驗(yàn)顯示，5-fu/lv聯(lián)合伊立替康的ifl方案和單獨(dú)滴注5-fu/lv相比，dfs還略微低些。納入400例ⅲ期高危病人的accord2試驗(yàn)顯示，滴注5-fu/lv聯(lián)合伊立替康方案和單獨(dú)滴注5-fu/lv相比，前者的3年dfs也略微低（51%對(duì)60%，p=0.22）。最近報(bào)告的petacc3臨床試驗(yàn)規(guī)模更大，包含2094例ⅲ期患者。結(jié)果顯示，與單獨(dú)滴注5-fu/lv相比，滴注5-fu/lv聯(lián)合伊立替康3年dfs提高了3%（63.3%對(duì)60.3%，無(wú)顯著差異）。矯正分析表明，聯(lián)合治療組的3年dfs雖然提高程度很小但有顯著差異（65.2%對(duì)60.4%，p=0.021）。奧沙利鉑和靜脈推注5-fu/lv的聯(lián)合治療方案也有明顯的毒性。不過(guò)，奧沙利鉑和滴注5-fu/lv的聯(lián)合治療方案可降低毒性并提高療效。在納入2246例ⅱ期（40%）和ⅲ期病人的mosaic臨床試驗(yàn)中，和單純的5-fu/lv方案相比，滴注lv5fu2加85mg/m2的奧沙利鉑（folfox4）的聯(lián)合治療使4年dfs提高了6.6%（p<。0.001）。雖然無(wú)論ⅱ期病人還是ⅱ期高危病人的危險(xiǎn)程度下降均不明顯（分別下降了18%和24%），但降低程度和ⅲ期病人相當(dāng)，說(shuō)明治療效果是比較穩(wěn)定的。據(jù)報(bào)告folfox4方案常見(jiàn)的毒性反應(yīng)包括中性白細(xì)胞減少癥、腹瀉、嘔吐和3級(jí)神經(jīng)病。不過(guò)，與治療相關(guān)的死亡病例沒(méi)有增加。納入2407例病人的nsabpc07臨床試驗(yàn)表明，和單獨(dú)滴注5-fu/lv比較，5-fu/lv和奧沙利鉑的聯(lián)合治療方案（flox方案）可以使3年期的dfs提高4.9%（76.5%對(duì)71.6%，p<。0.004）。flox方案中3/4級(jí)神經(jīng)病比mosaic試驗(yàn)中的folfox4方案低4%，但是3/4級(jí)腹瀉發(fā)生率較高（38%對(duì)11%）。靶向分子藥物在研究晚期crc的一線或二線藥物治療的臨床試驗(yàn)中，已發(fā)現(xiàn)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的貝伐單抗（bevacizumab）和抗表皮生長(zhǎng)因子受體的西妥昔單抗（cetuximab）可以提高很多含有5-fu/lv和奧沙利鉑或伊立替康的聯(lián)合治療方案的療效。一般在提高療效的同時(shí)不增加嚴(yán)重副作用。例如，在化療方案中加貝伐單抗后，中性白細(xì)胞減少癥、腹瀉、過(guò)敏或皮疹的發(fā)生率不會(huì)增加，不過(guò)會(huì)增加血栓癥（2%~3%），高血壓（6%）和腸穿孔（1%~2%）的發(fā)生率。而在化療方案中加西妥昔單抗后腹瀉、過(guò)敏及皮疹的發(fā)生率分別提高了15%、1%和9%，但并不增加中性白細(xì)胞減少癥、血栓癥、高血壓或腸穿孔的發(fā)生率。貝伐單抗在avant試驗(yàn)中，3450例ⅱ期或ⅲ期（n=2880）的結(jié)直腸癌病人接受以下治療（1）接受folfox4治療24周后再觀察24周。（2）接受folfox4聯(lián)合貝伐單抗（每2周5mg/kg）治療24周后繼續(xù)接受貝伐單抗（每3周5mg/kg）治療24周?；蛘撸?）接受xelox聯(lián)合貝伐單抗（每3周7.5mg/kg）治療24周后接受等劑量的貝伐單抗治療24周。主要終點(diǎn)是ⅲ期病人的3年dfs。次要終點(diǎn)包括安全性、總生存率、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和治療的方便程度。對(duì)高危ⅱ期病人的ecoge5202試驗(yàn)中，18號(hào)染色體上的微衛(wèi)星穩(wěn)定但有雜合子性丟失的患者隨機(jī)分配到folfox組或folfox聯(lián)合貝伐單抗治療組。這次試驗(yàn)是首次根據(jù)腫瘤生物學(xué)標(biāo)記進(jìn)行靶向治療的ⅲ期臨床試驗(yàn)。展望還有其他很多輔助治療中的問(wèn)題需要通過(guò)臨床試驗(yàn)加以解決。比較6個(gè)和12個(gè)療程的folfox方案將有助于證實(shí)是否在不降低療效的前提下可以減少和folfox有關(guān)的神經(jīng)病的發(fā)病率。另外應(yīng)該比較xelox方案和folfox方案的療效，以決定是否口服卡培他濱能在標(biāo)準(zhǔn)輔助治療中代替5-fu。通過(guò)直接比較6個(gè)月療程和12個(gè)月療程的貝伐單抗療效有助于確定貝伐單抗的最佳療程。