機械通氣及肺部表面活性物質(zhì)已廣泛應(yīng)用于治療新生兒呼吸窘迫綜合征（nrds）。但長時間的機械通氣可導(dǎo)致肺部疾病及呼吸道感染，延長住院時間、增加住院費用。

近幾年來，應(yīng)用閉塞式持續(xù)氣道正壓通氣（ncpap）治療新生兒呼吸窘迫綜合征（nrds）的報道亦逐漸增多，可大幅度降低機械通氣的應(yīng)用

然而治療失敗率仍高。

本研究旨在探討使用牛肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合ncpap治療nrds的臨床價值。

1資料與方法1、1一般資料2007年10月至2009年3月我院新生兒監(jiān)護病房收住的新生兒中符合nrds診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級標(biāo)準(zhǔn)的患兒共53例，男27例，女26例，胎齡29~33周。

在生后4h內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸困難，氣促（呼吸>。60次/min，可達80~100次/min）、呻吟、三凹征，可出現(xiàn)皮膚青紫或膚色蒼白。肺部x線片示雙肺透亮度減低，見顆?；蚓W(wǎng)狀陰影，嚴(yán)重者見支氣管充氣征或白肺。

分級1級，雙肺見小顆粒狀陰影。2級，雙肺見較大密集的顆粒網(wǎng)狀陰影，透光度減弱，可見支氣管充氣征。3級，全肺透光度喪失，呈磨玻璃樣，心界模糊，支氣管充氣征明顯。

4級，雙肺呈白肺表現(xiàn)。隨機分為兩組觀察組25例牛肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合ncpap治療，對照組28例單用ncpap治療。兩組在性別、胎齡、出生體重及病情方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>。0.05），具有可比性。

1、2方法注射用牛肺表面活性劑首次給藥劑量為40~100mg/kg，氣管內(nèi)給藥。病人確診后，觀察組立即氣管插管，給藥前充分吸凈氣管內(nèi)分泌物，藥液手心溫化后用注射器緩慢抽取，分仰臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位3個體位各1/3劑量，每次注入1/3劑量后，用復(fù)蘇囊加壓給氧2~3min，注完后再用球囊加壓給氧3~5min，然后拔出氣管插管，鏈接ncpap裝置，給予ncpap呼吸支持。

用藥后6h禁止翻身拍背及吸痰。對照組只給予ncpap呼吸支持治療。ncpap采用德國stephan呼吸機。ncpap參數(shù)初調(diào)fio240%，flow6~7l/min，以求以最小流量使氣泡剛好呈流線型排放，呼氣末正壓（peep）3~4cmh2o。

所有患兒持續(xù)進行經(jīng)皮氧飽和度、心電圖、呼吸、無創(chuàng)血壓監(jiān)測、血氣監(jiān)測、比較pao2、paco2、ph值的變化。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，臨床癥狀消失，血氣指標(biāo)穩(wěn)定，動脈血氧分壓（pao2）在8~10、67kpa、pao25、3~7、3kpa后可逐步降低fio2及peep，fio2每次降低5%，peep每次降低0.5~1cmh2o，直至病情穩(wěn)定，peep值降至1cmh2o后，可撤除ncpap改為面罩吸氧并逐步撤氧。

1、3療效判定標(biāo)準(zhǔn)有效治療后病情改善，臨床癥狀消失，氧合改善，pao2上升，paco2下降，胸部x線檢查基本恢復(fù)正常，順利撤離ncpap，不需要機械通氣。無效應(yīng)用上述方法后病情改善不明顯或繼續(xù)加重，需改用氣管插管及機械通氣。

1、4統(tǒng)計學(xué)方法結(jié)果用spss13、0進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間兩均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用x2檢驗。

2結(jié)果2、1兩組治療前后癥狀體征及血氣的變化兩組患兒治療后癥狀體征明顯改善，治療后6h、12h、24hpao2較治療前升高，paco2降低，ph值升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p均<。0.05），而兩組間治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p均>。0.05）。

2、2兩組療效比較觀察組25例治愈22例，治愈率88、0%，死亡2例，1例死于急性腎功能衰竭，1例死于顱內(nèi)出血，另1例應(yīng)用呼吸機后因經(jīng)濟原因，家屬放棄治療。

對照組28例治愈20例，治愈率71、4%，另8例經(jīng)改用呼吸機通氣后其中3例逐漸好轉(zhuǎn)，其他5例有2例死于敗血癥，1例死于腦出血，2例放棄治療后死亡。兩組治療率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=2、21、p>。0.05）。治療24h后復(fù)查胸片，觀察組明顯好轉(zhuǎn)21例，而對照組只有12例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=9、52、p<。0.05）。

2、3住院情況比較兩組患兒住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>。0.05），但對照組患兒的住院時間及氧療時間明顯長于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<。0.05）。

3討論nrds在早產(chǎn)兒孕周<。32周者易于發(fā)病，<。28周者發(fā)病率更高，其主要原因是肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏使肺泡浸潤性不張，透明膜形成，肺順應(yīng)性下降，功能殘氣量降低。nrds是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因，胎齡越小、體重越低、病死率越高。

肺表面活性物質(zhì)是由肺泡ⅱ型上皮細胞產(chǎn)生的，由磷脂和特異性蛋白組成，具有降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷的功能。應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，增加肺泡順應(yīng)性，改善氧合，可預(yù)防和治療新生兒呼吸窘迫綜合征，這已被國內(nèi)外大量研究所證實

ncpap增加跨肺壓力，增加功能殘余氣量和氣道直徑，減少氣道阻力，使氣道處于一定的擴張狀態(tài)，減少了呼吸功，減少了肺表面活性物質(zhì)的滅活。ncpap還有穩(wěn)定胸壁活動，減少早產(chǎn)兒常見的胸膜活動不協(xié)調(diào)作

本研究表明，牛肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合ncpap治療新生兒呼吸窘迫綜合征，能迅速有效地改善患兒臨床癥狀，有效率達88、0%，與單用ncpap比較，，可進一步減少呼吸機的應(yīng)用，從而減少慢性肺病后遺癥，減少呼吸機相關(guān)性肺炎、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生，明顯提高治愈率，縮短早產(chǎn)兒吸氧時間及住院時間，降低病死率，尤其是在治療出生時體重超過1500g的嬰兒。

牛肺表面活性物質(zhì)治療nrds初始或總量、初次給藥的時間是影響臨床進程的因素，盡早、大劑量使用或重復(fù)給藥可能會帶來更好的效果。本研究也顯示，早期單劑常規(guī)用量（40~100mg/kg）氣管內(nèi)注入治療nrds效果良好。

在stevens的一項系統(tǒng)評價中，nrds患兒在給予ps治療后盡早給予ncpap輔助通氣，較選擇性給予機械通氣，發(fā)生肺氣漏的相對危險度降低48%（p<。0.0001），發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良（bpd）的相對危險度下降了49%（p<。0.0001），總體病死率下降26%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

牛肺表面活性物質(zhì)（珂立蘇）價格昂貴，影響其在臨床中的應(yīng)用，但由于減少了呼吸機的應(yīng)用，縮短了早產(chǎn)兒吸氧時間及住院時間等，因此兩組患兒平均住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>。0.05），說明應(yīng)用牛肺表面活性物質(zhì)并不增加nrds總的治療費用。

本研究表明應(yīng)用牛肺表面活性劑聯(lián)合ncpap治療新生兒呼吸窘迫綜合征是目前最為理想的治療方法。但由于ncpap是壓力輔助自主呼吸，不能直接增加吸氣峰壓，其治療效果有賴于新生兒呼吸運動，膈肌下降時產(chǎn)生的負壓容量，從而得到適當(dāng)?shù)某睔饬?，如果新生兒呼吸微弱、過淺，則不適用。

因此，當(dāng)治療過程中患兒出現(xiàn)呼吸困難加重、明顯紫紺、嚴(yán)重低氧血癥、高碳酸血癥時，在排除堵管、煩躁等因素外，需及時行氣管插管，改用機械通氣治療方案，以免延誤患兒的最佳治療時機。