3討論

2000～2001年亞洲國(guó)際心血管病合作研究中全國(guó)35～74歲人口的大樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約有1.3億的中國(guó)人患有高血壓，也就是10個(gè)人中有1個(gè)患有高血壓，控制率僅8.1%，只有美國(guó)的1/4，因此高血壓患者的控制率受到高度關(guān)注。高血壓防治的最終目的應(yīng)該是有效降壓，控制危險(xiǎn)因素，保護(hù)靶器官，預(yù)防心血管危險(xiǎn)事件，降低卒中與死亡率，提高患者的生存率。

依那普利是一長(zhǎng)效血管緊張素ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑，其降壓作用主要通過(guò)抑制周圍和組織的ace，使血管緊張素ⅱ生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少，對(duì)心、腦、腎等器官有保護(hù)作用，且能減輕心肌肥厚、血管內(nèi)膜的增生及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，防止或逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構(gòu)，改善動(dòng)脈順應(yīng)性，達(dá)到降壓目的。acei是唯一擁有全部6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)證（心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防中風(fēng)）的一線抗高血壓的藥物。氫氯噻嗪的降壓機(jī)理不詳，但與利鈉作用有關(guān)，服藥初期，主要通過(guò)抑制腎小管對(duì)na+和水的再吸收，減少血容量，使心輸出量下降而降壓。持續(xù)用藥數(shù)周后，血容量、體內(nèi)鈉總量和心輸出量漸趨正常，但外周血管內(nèi)含鈉量減少，通過(guò)na+嗪-k+交換使細(xì)胞內(nèi)ca++含量減少，因而血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺素水平的縮血管反應(yīng)降低，因此血管擴(kuò)張成為降壓的主要機(jī)理，最近研究還發(fā)現(xiàn)，利尿劑能增加高血壓患者前臂血流量、降低前臂血管阻力。20世紀(jì)80年代以來(lái)的一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明小劑量利尿劑具有平穩(wěn)降壓、作用持久和良好的安全性，美國(guó)的新指南（jnc-7）將噻嗪類利尿劑列為首選的抗高血壓藥物。

allhat〖2〗研究顯示，血壓控制在19/12kpa以下的病人中的60%使用了兩種或兩種以上的藥物，只有30%的病人使用了一種降壓藥物，噻嗪類利尿劑單藥使用只使40%甚至更少的病人收縮壓達(dá)標(biāo)，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上。聯(lián)合用藥能干預(yù)多種升壓機(jī)理，減少或抵消不良反應(yīng)。噻嗪類利尿劑與acei聯(lián)用可對(duì)高血壓raas機(jī)制與容量機(jī)制進(jìn)行雙重阻斷，同時(shí)二者在降壓方面具有協(xié)同作用。一方面利尿劑減少水鈉潴留，從而降低血壓，但血容量降低激活了raas系統(tǒng)，而acei抑制raas系統(tǒng)，與利尿劑產(chǎn)生降壓的協(xié)同作用。另一方面acei輕度促k+作用又減少了噻嗪類利尿劑的可能低k+的副作用，因此兩者合用既加強(qiáng)了降壓作用，又減少了副作用〖3〗，因此對(duì)于輕、中度高血壓患者，acei與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用無(wú)疑是十分合適的選擇。本研究顯示，臨床上小劑量氫氯噻嗪與依那普利聯(lián)用符合who/ish高血壓治療指南的聯(lián)合用藥原則，對(duì)原發(fā)性輕、中度高血壓的降壓療效確切，副作用少，效價(jià)比高，依從性強(qiáng)。鑒于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，大多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合用藥的現(xiàn)狀，依那普利與氫氯噻嗪是一個(gè)比較理想的配伍方案，效好價(jià)廉，對(duì)有效的預(yù)防心血管疾病、腦卒中及周圍血管疾病的發(fā)生具有較高的價(jià)值。