2結(jié)果

本組48例手術(shù)切口全部一期愈合，無切口或深部感染。術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均20個(gè)月。所有骨折均愈合，異位骨化5例，1例并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷，2例發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)功能喪失，二期行全能關(guān)節(jié)置換。按matta〖2〗評(píng)分優(yōu)32例，良8例，可5例，差3例，優(yōu)良率83.3%。

3討論3.1手術(shù)指征髖關(guān)節(jié)為球窩關(guān)節(jié)，髖臼骨折后導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面不平整將導(dǎo)致載荷傳導(dǎo)紊亂，應(yīng)力分布異常，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)軟骨的退變以致于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此對髖臼骨折的治療，應(yīng)該同其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則一樣，盡可能做到解剖復(fù)位。近年隨著診斷水平提高，以及對保守治療的諸多并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，越來越多學(xué)者均主張?jiān)缙谑中g(shù)內(nèi)固定。目前對髓臼骨折的手術(shù)指征一般為（1）骨折移位>。3mm。（2）合并股骨頭脫位或半脫位。（3）關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊。（4）ct片示后壁骨折缺損>。40%。（5）移位骨折累及臼項(xiàng)（matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn)）。（6）無骨質(zhì)疏松癥〖3〗。3.2骨折手術(shù)入路與內(nèi)固定三維ct重建彌補(bǔ)了x線平片不能對髖臼骨折做準(zhǔn)確的解剖學(xué)診斷的不足，能顯示骨折髖臼完整面貌，準(zhǔn)確進(jìn)行髖臼骨折分型。對手術(shù)入路及內(nèi)固定的選擇有指導(dǎo)意義。手術(shù)入路的選擇對于前柱、前壁骨折采用髂腹股溝入路，此入路的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)瘢痕小且美觀，臀肌不剝離，術(shù)后功能恢復(fù)快，異位骨化形成少，關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意，但此入路解剖復(fù)雜，要防止損傷血管神經(jīng)。對于后柱后壁骨折，用kocher-langenbeck入路能很好顯露，此入路解剖相對簡單，需保護(hù)好坐骨神經(jīng)。對于較復(fù)雜橫型或雙柱骨折可采用前、后聯(lián)合切口，后方采用kocher-langenˉbeck切口，前方采用較短的髂股切口以顯露方形區(qū)和恥骨上支，手術(shù)時(shí)間和失血與擴(kuò)大的髂股切口相似，但損傷較小，異位骨化發(fā)生率較低〖4〗。髖臼骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療的方法很多，切開復(fù)位克氏針、螺絲釘、重建鋼板、經(jīng)皮螺釘固定髖臼骨折。重建鋼板的療效已得到公認(rèn)，其在髖臼骨折治療中的優(yōu)點(diǎn)有可抵抗剪力，穩(wěn)定性高，重建鋼板可塑性強(qiáng)，可充分預(yù)彎來適應(yīng)髖臼部位的特殊形態(tài)，術(shù)后鋼板松動(dòng)、斷裂發(fā)生率低，復(fù)位滿意，固定牢靠。早期可進(jìn)行cpm功能鍛煉?？耸厢樄潭ň哂胁僮鞣奖?，便于調(diào)整，初期固定牢固的優(yōu)點(diǎn)，但是由于它桿臂光滑，可能發(fā)生滑動(dòng)移位，從而造成固定失敗或者克氏針滑入體內(nèi)的問題，因此克氏針僅適于術(shù)中臨時(shí)固定骨折塊。3.2.1手術(shù)時(shí)間髖臼骨折一般不行急診手術(shù)，以傷后3～7d手術(shù)為最佳，因?yàn)榇藭r(shí)病人的病情已穩(wěn)定，骨盆內(nèi)損傷的創(chuàng)面出血已停止，手術(shù)時(shí)出血少。此外可利用此段時(shí)間行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，了解骨折移位程度，改善患者全身情況。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。手術(shù)的時(shí)間最遲不宜>。3w，因?yàn)榇藭r(shí)手術(shù)中的出血多，復(fù)位困難，直接影響手術(shù)的療效。

3.3并發(fā)癥的防治3.3.1術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的防治骨折復(fù)位不良是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要因素。另外由于粉碎的骨折塊血運(yùn)差，導(dǎo)致軟骨缺血壞死，也是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要因素。本組有2例發(fā)生了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，均為復(fù)位質(zhì)量欠佳。減少創(chuàng)傷、通暢的引流、防治術(shù)后深部感染、早期的功能鍛煉皆可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。3.3.2異位骨化本組有5例術(shù)后發(fā)生了異位骨化，但程度較輕，髖關(guān)節(jié)的屈曲功能輕度受限。對異位骨化的原因目前尚未明確，但是術(shù)中減少骨膜的剝離有利于減少異位骨化的發(fā)生，手術(shù)前后的局部放療和手術(shù)后口服nsaids也對異位骨化有明顯的抑制作用。2.3.3股骨頭壞死m(xù)oed〖5〗報(bào)道，在傷后24h內(nèi)將股骨頭復(fù)位，其頭壞死的發(fā)生率較大于24h復(fù)位的明顯降低。強(qiáng)調(diào)對閉合復(fù)位失敗的股骨頭脫位要行急癥切開復(fù)位，以減少股骨頭壞死的發(fā)生。3.3.4坐骨神經(jīng)損傷本組有1例合并有坐骨神經(jīng)損傷，為髖臼的后壁骨折和后脫位所致，對此類病人要急診處理，早期復(fù)位，術(shù)后應(yīng)積極對癥治療，加強(qiáng)功能鍛煉。